Tecnología láser fraccional: un compromiso entre eficiencia y seguridad

Hoy en día, en el arsenal de la dermatocosmetología moderna, existe una gama bastante amplia de métodos para corregir diversas imperfecciones estéticas de la piel: peeling químico, dermoabrasión mecánica, corte con láser, microdermoabrasión, plásticos de contorno, etc. Sin embargo, las nuevas direcciones y tecnologías en la industria de la belleza evolucionan y mejoran constantemente.

Esta tendencia es particularmente característica de los métodos de hardware, principalmente la medicina láser. La aplicación de los láseres, primero en dermatología y luego en cosmetología, tiene un período impresionante. Han pasado más de 25 años desde la aparición de uno de los métodos más nuevos de tratamiento con láser: la fototermólisis selectiva. Los pioneros de este campo, los estadounidenses RR Anderson y JA Parrish, predeterminaron el destino de los láseres fraccionarios en medicina, haciéndolos necesarios en el tratamiento de imperfecciones cutáneas estéticas como los hemangiomas capilares. Manchas de cebolla, hipertricosis, tatuajes, rosácea, alteraciones de la pigmentación, envejecimiento, arrugas, etc.

Técnicas modernas de rejuvenecimiento de la piel

Vivimos en una época en la que más personas viven hasta la vejez que nunca. Y dado que muchos de ellos siguen viviendo una vida activa, uno de los problemas más importantes de la medicina estética es la lucha contra el envejecimiento cutáneo.

La cirugía plástica puede rejuvenecer la forma del rostro al eliminar el exceso de piel. Sin embargo, la piel aún permanece alterada por el tiempo (envejecimiento) o factores externos (envejecimiento). También es importante que la mayoría de los pacientes quieran verse más jóvenes sin cirugía.

¿Qué métodos deben usarse para afectar la piel y qué debe suceder en ella para su rejuvenecimiento real?

Todos los métodos que se pueden aplicar para mejorar la apariencia de la piel están unidos por un principio: utilizan un efecto traumático en la piel, causando fibrosis, lo que conduce a su endurecimiento y compresión.

Actualmente, la dermatocosmetología utiliza tres tipos principales de efectos de remodelación de la piel, que incluyen:

• estimulación química - peelings químicos con ácidos (tricloroacético, glicólico, etc. );
• estimulación mecánica: dermoabrasión mecánica, microdermoabrasión, mesoterapia, rellenos, recorte de agujas;
• estimulación térmica: ablación con láser, levantamiento térmico con láser y fuentes de luz de banda ancha, levantamiento de radiofrecuencia, métodos fraccionados.

Estimulación química

Históricamente, las exfoliaciones ácidas fueron el primer método de rejuvenecimiento de la piel. El principio de peeling es parcial (como en el peeling superficial) o casi completo (como en el peeling medio y profundo) de destrucción de la epidermis, dañando los fibroblastos y estructuras de la dermis. Este daño activa la reacción inflamatoria (cuanto más potente, mayor es el volumen de destrucción en sí), lo que conduce a una producción adicional de colágeno en la piel.

Sin embargo, para lograr el resultado deseado, el peeling debe sacrificar la epidermis. Los experimentos con quemaduras han engañado a muchos, supuestamente "demostrando" que la epidermis es un órgano que se autocura y se recupera rápidamente de las áreas dañadas. En este sentido, el peeling hasta que se vuelve más agresivo hacia la epidermis por un tiempo (por ejemplo, peeling fenólico profundo), hasta que finalmente los problemas acumulados hacen que los expertos comprendan la maldad de este método, que eventualmente conduce al adelgazamiento de la piel.

Los defensores de las exfoliaciones profundas han ignorado los problemas. Su esencia era que, gracias a la destrucción de la papila de la dermis y al debilitamiento de la nutrición, la epidermis se adelgaza y la cantidad de células en la capa occipital se reduce significativamente en relación a lo que había antes del peeling. La disminución de la función de la barrera del estrato córneo conduce a una disminución de la hidratación de la piel. (Por lo tanto, casi todos los pacientes experimentan sequedad severa de la piel durante mucho tiempo después de una exfoliación profunda).

Estimulación mecánica

De los métodos de estimulación mecánica de los cambios involutivos en la piel, merece especial atención la dermoabrasión mediante dispositivos rotativos (con velocidad v; rotación del cortador hasta 100. 000 rpm). Los dispositivos modernos de Schumann-Schreus (Alemania)

se utilizan actualmente

El método solo se puede usar en un hospital quirúrgico, porque el procedimiento requiere ayuda anestésica, tratamiento posoperatorio de la superficie de la herida, inodoro especial para ojos y boca, así como dispositivos de alimentación para pacientes (debido al hecho de que el edema postoperatorio pronunciado ocurre 2-3 días despuésel procedimiento dificulta la apertura de ojos y boca).

El método es muy efectivo, pero, desafortunadamente, con la dermoabrasión mecánica existe un alto riesgo de complicaciones como:

• hiperemia posoperatoria persistente;
• aparición de áreas de despigmentación por destrucción de melanocitos cuando el incisivo penetra en la membrana basal;
• infección superficial de la herida;
• cicatrices (si el cortador está profundamente en la piel)

Todo lo anterior ha establecido una aplicación limitada de este método en la práctica clínica.

Estimulación térmica

Remodelación relativa <fuerte <

Desde finales de la década de 1980, el láser se ha utilizado para rejuvenecer la piel mediante la eliminación (ablación) capa por capa [4]. La eliminación cuidadosa y ligeramente traumática de la capa superficial de la piel con un láser de dióxido de carbono estimula la síntesis de su propio colágeno en ella, cuya cantidad aumenta varias veces después del procedimiento. Luego se reorganiza gradualmente.

El más eficiente fue el uso de láseres de CO2, cuando se expuso a un efecto térmico profundo en todas las capas de la dermis, que se manifiesta externamente por el efecto de estiramiento de la piel. El método se denomina "dermoabrasión con láser" o "reanimación con láser", y en términos de efectividad, no podría oponerse a ningún otro método de rejuvenecimiento de la piel que existiera en ese momento (Fig. 1).

Sl. 1. Esquema de rejuvenecimiento cutáneo con láser tradicional (dermoabrasión con láser)

Sin embargo, el láser de CO2 también causa una serie de complicaciones. Además, investigaciones posteriores han demostrado que un efecto tan profundo sobre la dermis estimula la formación de tejido fibroso en mayor medida de lo que contribuye a la síntesis de colágeno nuevo de orientación normal [5]. La fibrosis desarrollada puede hacer que la piel luzca anormalmente pálida. El colágeno sintetizado después del tratamiento se reabsorbe después de unos años, al igual que cualquier colágeno formado en el sitio de la cicatriz. Como resultado del adelgazamiento de la epidermis causado por la atrofia de la capa papilar de la dermis, comienzan a aparecer pequeñas arrugas en la piel. Debido al debilitamiento de la función de barrera del estrato corneal, el nivel de hidratación de la piel disminuye y se ve atrófica.

Los láseres de erbio-aluminio-itrio-granate-erbio aparecieron algo más tarde. Las ventajas de los láseres de erbio son la poca profundidad de penetración térmica (los láseres de erbio penetran hasta una profundidad de 30 µm, los láseres de CO2, hasta 150 µm) y (como consecuencia) un menor riesgo de quemaduras y carbonización de tejidos, así como una relativa economía en comparación con los láseres de dióxido de carbono), han atraído la atención de muchos expertos de todo el mundo.

Sin embargo, a medida que se acumula la experiencia de trabajar con estos dos tipos de instalaciones, se ha desarrollado la opinión entre los expertos de que los láseres de CO2 son más eficientes [6]. A pesar de los efectos negativos de la dermoabrasión con láser de dióxido de carbono descritos anteriormente, este método sigue siendo indispensable para corregir las cicatrices del acné. Además, puede considerarse una alternativa al estiramiento quirúrgico de la piel: de todos los métodos de remodelación, solo la exposición al láser de CO2 puede causar una contracción pronunciada del colágeno con un efecto de elevación clínico visible.

El problema con todos los métodos descritos anteriormente es que a menudo "sacrifican" o dañan significativamente la epidermis. Para rejuvenecer tu piel y lucir realmente joven, necesitas una epidermis perfecta con dermis papilas naturales, buena hidratación, tono de piel normal y elasticidad. La epidermis es un órgano muy complejo y altamente especializado, de hasta 200 micras de espesor, que es nuestra única defensa contra la influencia de factores ambientales negativos. Por lo tanto, hagamos lo que hagamos para rejuvenecer la piel, debemos asegurarnos de que su arquitectura normal básica nunca se dañe.

Este concepto ha contribuido al surgimiento de la tecnología de remodelación de la piel no ablativa.

Remodelación no ablativa

Los dispositivos más comunes para la remodelación cutánea no ablativa son los láseres de neodimio (Nd-YAG) y de diodo, así como las fuentes de luz de banda ancha (IPL). El principio de su acción, fototermólisis selectiva, consiste en calentar y destruir edificios que contienen una cantidad suficiente de melanina u oxihemoglobina. Es decir, en la piel, estos son grupos de melanocitos (lentigo, melasma) y microhangers (telangiectasias). Las longitudes de onda emitidas utilizadas en láseres no ablativos corresponden a los máximos de los espectros de absorción de oxihemoglobina o melanina. El procedimiento de tratamiento con láseres no ablativos e IPL es bastante seguro, el período de rehabilitación es mínimo, sin embargo, dicho tratamiento elimina solo pigmentos y defectos cosméticos vasculares. En este caso, existe un cierto engrosamiento de la piel, pero el efecto obtenido es de corta duración.

Técnicas de remodelación parcial de la piel

La búsqueda constante de nuevos métodos de rejuvenecimiento de la piel altamente efectivos y al mismo tiempo seguros ha llevado al surgimiento de una tecnología revolucionaria: la administración fraccionada de radiación láser. El método propuesto de rejuvenecimiento de la piel está especialmente diseñado para superar algunas de las dificultades anteriores. A diferencia de los métodos láser ablativos y no ablativos "convencionales", que están diseñados para lograr un daño térmico uniforme en la piel a una cierta profundidad, los métodos fraccionados le permiten lograr su daño térmico microscópico selectivo en forma de numerosos pilares modificados y dejar áreas sin desarrollar alrededor de estos micro-herida. Actualmente, la industria produce dos tipos de láseres fraccionados: no ablativo y ablativo.

El primero utiliza una fibra óptica dopada con erbio que genera radiación a una longitud de onda de 1550 nm. El láser fraccionado forma en la piel miles y decenas de miles de microdamasas en forma de pilares - zona de tratamiento microtérmico (MLZ) - diámetro 70-150mk profundidad hasta 1359 mcm

Como resultado, alrededor de 15-35 piel se fotocoagula en el área tratada. El cromóforo de un láser es el agua. La coagulación ocurre principalmente en las capas inferiores de la epidermis y la dermis. El estrato córneo permanece intacto porque contiene una cantidad relativamente pequeña de agua, lo que reduce significativamente el riesgo de infección. La recuperación de la epidermis es rápida debido al pequeño volumen de la lesión y al corto trayecto de migración de los queratinocitos. El período de curación se acompañó de edema e hiperemia moderados, seguidos de descamación, y apareció 5-7. dias. El paciente prácticamente no pierde actividad social.

Esta tecnología, fototermólisis fraccionada (FF), es un método muy eficaz de remodelación fraccionada de la piel no ablativa. Para lograr el efecto deseado, se prescribe un curso de tratamiento. Dependiendo de la situación clínica, se recomienda realizar de 3 a 6 procedimientos con un intervalo de 4-6 semanas. Al igual que con cualquier otro método de remodelación cutánea no ablativa, el resultado final se puede ver solo 4-8 meses después del procedimiento (efecto acumulativo).

En los casos en que se necesita un efecto más agresivo en la piel, para eliminar cicatrices, eliminar arrugas profundas y exceso de piel, se utiliza el método de ablación fraccionada (FA o ablación dérmica profunda fraccionada -FDDA).

El método de ablación fraccionada combina las ventajas del láser de CO2 y el principio de la fracción láser. A diferencia de los láseres de CO2 tradicionales, que eliminan toda la capa superficial de la piel, las unidades de FA constituyen una gran cantidad de zonas microablativas (MAL) con un diámetro de hasta 300 µm a una profundidad de evaporación de 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Por lo tanto, durante este procedimiento, la radiación láser, que penetra en las capas profundas de la piel, destruye la capa superior de la epidermis. En términos de eficiencia, el rejuvenecimiento con láser fraccional ablativo se puede comparar con la cirugía plástica, así es como se eleva un rayo láser profundo.

Sl. 2. Principio de funcionamiento del láser fraccionado de ablación: formación de zonas de microablatura - MAZ (a); la dependencia de la profundidad de formación MAZ de la potencia de radiación láser (b)

Como en el caso de FF, del 15 al 35% de la piel del área tratada está realmente expuesta (en algunos casos hasta el 70%). La recuperación después del procedimiento de AF es más rápida que después de la ablación capa por capa. Esto se debe al hecho de que la epidermis y el estrato córneo permanecen intactos. El sangrado en la piel se nota durante algún tiempo inmediatamente después del procedimiento, pero pronto se detiene (Fig. 3 a, b).

Sl. 3. Regeneración de la piel paso a paso después del procedimiento de ablación fraccionada: examen inmediatamente después del tratamiento (a); cada dos días (b); después de 5 días (c); 14 días (d) después de un procedimiento

En la dermis aparecen numerosos microblemas que inducen una compleja cascada de cambios que conducen a la producción de nuevo colágeno. Una vez que se ha detenido el sangrado, es necesario retirar el líquido seroso que queda en la superficie de la piel. La liberación se observó dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento, hasta que se produjo la epitelización completa de las zonas microablativas. Durante este período, el paciente utiliza medios externos especiales para la cicatrización de heridas. Suele empezar con 3-4 días de descamación y la hinchazón aumenta (fig. 3 c). Para el día 7, estos fenómenos disminuyen gradualmente y el eritema sigue siendo el único efecto secundario perceptible (Fig. 3d). La duración del eritema depende de los parámetros de exposición al láser y de las características de la vascularización de la piel. Según los autores, el eritema no dura más de 3 meses.

La pérdida de actividad social del paciente después del procedimiento de AF dura de 5 a 10 días.

Para prevenir las cicatrices y la manifestación de pigmentación posinflamatoria, es necesario acariciar cuidadosamente la piel. Los cosméticos decorativos se pueden utilizar de 4 a 5 días. Un requisito previo para un buen resultado es el uso de al menos 3 meses después del procedimiento de cosméticos de protección solar con un alto grado de protección (SPF al menos 50). El riesgo de pigmentación posinflamatoria ocurre en el 20% de los pacientes y generalmente es mayor en pacientes con fototipos cutáneos IV-V. Dicha hiperpigmentación es de naturaleza transitoria y puede durar de 1 semana a 3 meses, lo que también depende de la profundidad del tratamiento y el área del área tratada. Para su prevención 1-2 semanas antes del procedimiento y durante otras dos semanas después, se prescriben agentes externos a base de hidroquinona (4%) y tretinoína (0, 1%). Los principales efectos en la piel del rostro después del procedimiento de AF son los siguientes: estiramiento pronunciado y reducción del exceso de piel, suavizado de la superficie de la piel arrugada, así como piel afectada por cicatrices de acné, reducción de la discromía, porosidad.

Este método ha sido probado tanto por el autor como por sus colegas para eliminar las estrías en la piel. Como muestran los estudios clínicos, el método ha demostrado una alta eficacia para eliminar casi todos los tipos de estrías, tanto obtenidas durante la pubertad como después del parto. Se ha notado que los procesos de curación en la piel del cuerpo son diferentes a los de la piel del rostro.

Mecanismo de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados

Considere los mecanismos de remodelación de la piel cuando utilice láseres fraccionados.

Después de la exposición al láser, se desarrolla una inflamación aséptica en el área de las micro heridas formadas. Cuanto más agresiva es la exposición, más pronunciada es la respuesta inflamatoria que, de hecho, estimula la liberación postraumática de factores de crecimiento y la infiltración de los tejidos dañados por fibroblastos. La reacción entrante se acompaña automáticamente de un torrente de actividad celular, que inevitablemente conduce al hecho de que los fibroblastos comienzan a producir más colágeno y elastina. El proceso de remodelación de la piel comprende tres fases clásicas de regeneración:

• fase I - cambio (inflamación del tejido). Comienza inmediatamente después del daño;
• fase II - proliferación (formación de tejido). Comienza 3-5 días después de la lesión y dura aproximadamente 8 semanas;
• fase III - remodelación tisular. Dura de 8 semanas a 12 meses.

Cabe señalar que las tres fases de remodelación de la piel se observaron tanto después de la fototermólisis fraccionada como después de la ablación fraccionada. Pero en el primer caso, el efecto perjudicial del láser es moderadamente agresivo, lo que resulta en una cascada de cambios inflamatorios que nunca son demasiado salvajes.

Se observó una imagen completamente diferente después de la exposición al láser de ablación fraccionada. El trauma causado por este láser destruye los vasos sanguíneos y las células sanguíneas se liberan en el tejido circundante junto con el suero. Un mecanismo completo de regeneración de la piel: comienza el cambio de fases, se desarrolla una inflamación aséptica. Las plaquetas liberadas por los vasos sanguíneos dañados juegan un papel importante en la activación de la coagulación sanguínea y la liberación de factores quimiotóxicos que, a su vez, atraen a otras plaquetas, leucocitos y fibroblastos. Los leucocitos, especialmente los neutrófilos, participan en la limpieza del tejido destruido, eliminando fragmentos de tejido necrótico, que son parcialmente destruidos por la fagocitis, y suben parcialmente a la superficie de la piel en forma de fragmentos microscópicos que consisten en sustratos de tejido epidérmico y dérmico y melanina - microepieronal.

La fase proliferativa comienza en aproximadamente 5 días. Durante este período, los neutrófilos son reemplazados por monocitos. Los monocitos, queratinocitos y fibroblastos continúan influyendo en los factores de crecimiento y al mismo tiempo están bajo su influencia inversa. El queratinocito estimula el crecimiento de la epidermis y la liberación de factores de crecimiento necesarios para estimular la producción de colágeno por los fibroblastos. En esta fase, se forman nuevos vasos sanguíneos y la matriz extracelular se forma intensamente.

La última fase reconstructiva de curación después de la exposición fraccionada al láser dura varios meses.

Para el día 5 después de la lesión, la matriz de fibronectina “encaja” a lo largo del eje a lo largo del cual se colocan los fibroblastos y a lo largo del cual se formará colágeno. Un papel importante en la creación de esta matriz lo desempeña la transformación del factor de crecimiento β (TGF-β es un potente agente quimiotóxico para los fibroblastos), así como otros factores de crecimiento. La forma principal de colágeno en la fase inicial de la cicatrización de heridas es el colágeno de tipo III (este tipo de colágeno se encuentra en la capa superior de la dermis, justo debajo de la capa basal de la epidermis). Cuanto más larga sea la fase de intercambio, más colágeno tipo III se producirá, pero en cualquier caso, su cantidad aumenta hasta un máximo de 5 a 7 días después del daño. El colágeno tipo III se reemplaza gradualmente por colágeno tipo I en aproximadamente un año, lo que fortalece la piel. La circulación sanguínea se normaliza gradualmente, la piel se vuelve más suave y adquiere un color natural.

Análisis comparativo de los métodos de rejuvenecimiento cutáneo con láser

Resumiendo lo anterior, aquí hay un diagrama que muestra la relación entre la efectividad y la seguridad de las técnicas de remodelación cutánea con láser.

Ventajas de los métodos de rejuvenecimiento de ruta fraccionada. Las ventajas de los métodos fraccionados utilizados en la práctica clínica incluyen:

• controló un daño mínimo en la piel. Los exámenes histológicos realizados después del procedimiento muestran un aumento en el número de papilas en la dermis, lo que caracteriza los cambios en la piel como una regeneración productiva;
• su rejuvenecimiento eficaz: la piel se vuelve más gruesa, aumenta significativamente (más del 400% (! )) la producción de colágeno y elastina;
• tiempo de curación corto: promedio de 3 días después de la FF y de 7 a 14 días después de la AP;
• riesgo mínimo de hiperpigmentación;
• la capacidad de realizar el procedimiento en pacientes con piel fina;
• capacidad de curar cualquier parte del cuerpo;
• posibilidad de utilizar tipos de anestesia ligera: con fototermólisis fraccionada solo se utiliza anestesia de aplicación local; la ablación fraccionada requiere una combinación de anestesia de conducción e infiltración;
• desaparición de la telangiectasia (debido a que hay una ruptura de vasos sanguíneos en tantos lugares que su restauración es imposible).

Principales indicaciones para tratamientos fraccionados

Indicaciones para fototermólisis fraccionada:

• aumento de la densidad de la piel en las primeras etapas del envejecimiento. El procedimiento FF es relativamente simple y se puede aplicar sin temor. El efecto terapéutico se puede manifestar en el cuello, escote, brazos, abdomen, muslos, glándulas mamarias;
• envejecimiento de la piel;
• hiperpigmentación, melasma;
• cicatrices hipertróficas;
• estrías.

Indicaciones para ablación fraccionada:

• arrugas de diferentes pesos - desde líneas finas hasta muy pronunciadas (en forma de surcos);
• pérdida de elasticidad y firmeza de la piel asociada con la edad;
• exceso de piel en párpados, cuello, cara (como alternativa a la cirugía plástica);
• textura de piel desigual;
• fotoenvejecimiento pronunciado de la piel;
• cicatrices de acné;
• deformidad cutánea cicatricial después de una lesión, cirugía;
• hiperpigmentación: melasma, lentiginosis, pigmentación picante, etc.
• dicromia vascular;
• estrías en la piel;
• queratosis actínica.

En conclusión, unas palabras sobre las perspectivas del uso de tecnologías láser en medicina estética. Debemos rendir homenaje a los fabricantes por haber comenzado a prestar más atención a la seguridad de los procedimientos médicos que utilizan láseres. La tecnología está en constante evolución. Sin embargo, muy a menudo se ha sacrificado la seguridad del método para aumentar su eficacia. O viceversa. Se encontró un compromiso en el nuevo principio de administración de radiación láser a los tejidos. Cabe señalar que los typovilasers siguen siendo los mismos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Esto sugiere que:

• primero, la remodelación cutánea con láser es reconocida como la más efectiva en la actualidad;
• en segundo lugar, la amplitud de cobertura de los problemas estéticos y dermatológicos que resuelven estos métodos es extremadamente grande, desde el rejuvenecimiento de la piel hasta el tratamiento de patologías cutáneas congénitas y adquiridas;
• tercero, con el advenimiento de las tecnologías fraccionadas, la seguridad y eficacia del tratamiento se han vuelto predecibles.